【導語】：南京市級統籌後，全市職工(gōng)醫(yī)保實行統一的政策待遇規定。統一用(yòng)人單位和(hé)職工(gōng)參保繳費比例、統一參保人員繳費年限規定等。本通知(zhī)自(zì)2016年1月1日起執行。

各區(qū)人力資源和(hé)社會(huì)保障局、财政局,市社會(huì)保險管理(lǐ)中心,浦口區(qū)社會(huì)保險管理(lǐ)中心:

根據《南京市城(chéng)鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險市級統籌實施辦法》(甯政發〔2015〕267号)要求,市級統籌後,全市職工(gōng)醫(yī)保實行統一的政策待遇規定。市級統籌前,“市本級”與“五區(qū)”政策待遇一緻的,全市繼續統一執行;不一緻的,按以下(xià)政策規定統一執行:

一、統一用(yòng)人單位和(hé)職工(gōng)參保繳費比例。用(yòng)人單位按本單位全部職工(gōng)工(gōng)資總額的9%繳納,在職職工(gōng)按本人繳費基數的2%繳納。

二、統一參保人員繳費年限規定。職工(gōng)醫(yī)保累計(jì)繳費年限(含視(shì)同繳費年限)須男(nán)滿25年、女滿20年,且實際繳費年限不少于10年,退休後按規定享受醫(yī)療保險待遇。

不足上(shàng)述繳費年限的,按應補足的最長年限一次性足額繳納。月補足标準爲本人退休前一個月繳費基數的9%。其中,在用(yòng)人單位辦理(lǐ)退休手續的,實際繳費年限自(zì)2016年1月1日起逐月遞增至不少于10年;以靈活就業人員身份辦理(lǐ)退休手續的,月補足标準實行兩年過渡,過渡期内月補足标準暫按靈活就業人員當期月繳費标準執行,其中對(duì)符合甯政發〔2010〕254号文(wén)件規定的被征地參保人員,實際繳費年限自(zì)被征地方案公布之月起逐月遞增至不少于10年。

補足的費用(yòng)納入醫(yī)保統籌基金(jīn),不劃個人賬戶。退休後三個月内補足的,自(zì)退休之月起按規定享受職工(gōng)醫(yī)保待遇;超過三個月補足的,自(zì)補足費用(yòng)到(dào)賬的次月起按規定享受職工(gōng)醫(yī)保待遇,之前發生的醫(yī)療費用(yòng)醫(yī)保基金(jīn)不予支付。

三、統一參保人員個人賬戶劃賬比例。45周歲及以下(xià)參保人員,按本人繳費基數的3%劃入(含個人繳納的2%);45周歲以上(shàng)至退休前參保人員,按本人繳費基數的4%劃入(含個人繳納的2%)。

四、統一退休(職)人員個人賬戶最低(dī)劃入标準。70周歲及以下(xià)退休(職)人員個人賬戶最低(dī)劃入标準爲100元/月(含按規定應由個人繳納的大(dà)病醫(yī)療救助費,下(xià)同),70周歲以上(shàng)至80周歲爲120元/月,80周歲以上(shàng)爲150元/月,建國前參加革命工(gōng)作(zuò)的老(lǎo)工(gōng)人爲200元/月。

五、統一一次性調節金(jīn)制度。用(yòng)人單位初次參加職工(gōng)醫(yī)保時(shí),其退休人員占在職職工(gōng)比例超過33%的,應當爲超過部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調節資金(jīn)。

六、統一門(mén)診統籌制度。職工(gōng)醫(yī)保參保人員門(mén)診統籌的醫(yī)療費用(yòng)起付标準、基金(jīn)支付限額和(hé)比例等統一按“市本級”政策規定執行。實行以社區(qū)衛生服務機構爲主的首診、轉診制度,參保人員在三級綜合醫(yī)療機構就醫(yī)的,應按規定先在首診醫(yī)療機構辦理(lǐ)轉診手續,未按規定轉診發生的門(mén)診醫(yī)療費用(yòng),不納入門(mén)診統籌支付範圍(急診、搶救除外(wài))。

七、統一門(mén)診慢性病制度。職工(gōng)醫(yī)保參保人員門(mén)診慢性病的病種範圍、醫(yī)療費用(yòng)起付标準、基金(jīn)支付限額和(hé)比例、就醫(yī)管理(lǐ)等統一按“市本級”政策規定執行。門(mén)診慢性病登記人員發生的非門(mén)診慢性病适應症的門(mén)診醫(yī)療費用(yòng),以及在非本人選定的醫(yī)療機構發生的醫(yī)療費用(yòng),不納入門(mén)診慢性病支付範圍。

八、統一門(mén)診特定項目制度。職工(gōng)醫(yī)保參保人員門(mén)診特定項目的病種範圍、基金(jīn)支付限額和(hé)比例、就醫(yī)管理(lǐ)等統一按“市本級”政策規定執行。門(mén)診特定項目登記人員發生的非門(mén)診特定項目适應症的門(mén)診醫(yī)療費用(yòng),以及在非本人選定的醫(yī)療機構發生的醫(yī)療費用(yòng),不納入門(mén)診特定項目支付範圍。

九、統一統籌基金(jīn)最高(gāo)支付限額。一個自(zì)然年度内,參保人員發生的基本醫(yī)療保險範圍内的醫(yī)療費用(yòng),統籌基金(jīn)最高(gāo)支付18萬元,超過部分由大(dà)病救助基金(jīn)按規定支付。

十、統一醫(yī)保住院政策。職工(gōng)醫(yī)保參保人員住院醫(yī)療費用(yòng)的起付标準、基金(jīn)與個人分擔比例等統一按“市本級”政策規定執行。一個自(zì)然年度内第二次住院的,起付标準降低(dī)50%;第三次及以上(shàng)住院的,免除起付标準。建國前參加革命工(gōng)作(zuò)的退休老(lǎo)工(gōng)人個人分擔比例爲在職職工(gōng)的10%。對(duì)因登記病種住院的門(mén)診特定項目、門(mén)診艾滋病、門(mén)診精神病以及血友病等患者,免除住院起付标準。

十一、統一醫(yī)保付費方式。堅持“總額預算(suàn)、分類管理(lǐ),合理(lǐ)調控、風(fēng)險共擔”的原則,推行住院費用(yòng)總額控制下(xià)的按病種、床日、項目結算(suàn)等多種付費方式相結合的複合式付費模式,探索門(mén)診醫(yī)療費用(yòng)付費方式改革,形成責任共擔與激勵機制相結合的費用(yòng)結算(suàn)管理(lǐ)模式。

十二、本通知(zhī)自(zì)2016年1月1日起執行。本通知(zhī)未涉及的其他(tā)政策,統一按市規定執行。

南京市人力資源和(hé)社會(huì)保障局

2015年12月29日